Advanced Practice Nurse

(ebenfalls APN), ist ein in den USA ins Leben gerufener Überbegriff, um die Typen von Pflegekräften zu beschreiben, die in verschiedenen fortgeschrittenen Rollen arbeiten. Sie wird von der ANA als eine eingetragene Krankenschwester definiert, die fortgeschrittenen pädagogischen und klinischen Praxisanforderungen zu den 2-4 Jahren der grundlegenden Pflegeausbildung entsprochen hat. (vgl. Schober/Affara 2007, S. 3)

Frik and Pollack (1993) beschrieben die berufliche Rolle der APN wie folgt:

„Spezialisten in verschiedenen Bereichen der Pflegepraxis, welche durch theoriebasierte Ausbildung und begleitende Praxisanleitung auf Hochschulbildungsniveau ausgebildet sind.” (freie Übersetzung, vgl. NATIONAL COUNCIL FOR THE PROFESSIONAL DEVELOPMENT OF NURSING AND MIDWIFERY 2005, S. 20)

Eine Vielzahl dieser Berufe sind in der Pflegepraxis, unter anderem in den angloamerikanischen Ländern, in Asien, in Teilen von Afrika, in den skandinavischen Ländern und in den Niederlanden schon etabliert. Andere sind noch weniger verbreitet oder im Aufbau begriffen.

In Amerika werden unter anderen folgenden Berufsgruppen des ANP unterschieden:

Nurse Practitioner (NP), Acute Care Nurse Practitioner (ACNP) Certifed Nurse Specialist/ Clinical Nurse Specialist (CNS), Certified Nurse Midwife (CNM), Case Manager (CM) und Certified Registered Nurse Anaesthetist (CRNA). (vgl. Hamric 2000, S. 65)

Eine Pflegespezialistin (NP/APN) ist eine Gesundheits- und Krankenpfleger/in, die über Expertenwissen, komplexe Entscheidungsfindungsfähigkeiten und klinische Kompetenzen für eine erweiterte Praxis verfügt. Die Charakteristik der Kompetenzen wird vom Kontext und/oder den Bedingungen des jeweiligen Landes gestaltet, in dem sie für die Praxis zugelassen ist. Als Qualifikation wird ein Master-Grad empfohlen. (ICN 2003)

Clinical Nurse Spezialist

Laut Hamric (1989, vgl. Bigbee/Amidi-Nouri 2000) waren die Gründe für die Entwicklung der CNS die Verbesserung der Qualität, sowie die Bereitstellung und Sicherstellung der pflegerischen Versorgung für die Patienten.

Historisch besteht Uneinigkeit bezüglich des Ursprungs des CNS Konzepts. Nach Peplau (1965) liegt der Ursprung im Jahr 1938, laut Reiter (1966, vgl. Bigbee/Amidi-Nouri 2000) im Jahr 1943, damals wurde der Begriff „Nurse Clinician“ genutzt, um Pflegende mit erweiterter klinischer Kompetenz zu beschreiben und es wurde deren Vorbereitung in höheren Bildungsprogrammen empfohlen.

Nach Norris (1977, vgl. Bigbee/Amidi-Nouri 2000) entstammt das erste Konzept von CNS aus dem Jahre 1944. Smoyak (1976) datiert den Beginn auf die Konferenz der Direktoren der höheren Bildungsprogrammanbieter im Jahre 1949.

Bis Mitte des 20. Jahrhundert bestimmt das Diplom die Pflegeausbildung, wodurch das Wachstum von graduierten Programmen beschränkt wurde. Diplomierte Pflegkräfte wurden überwiegend für das Management und die Pflegepädagogik und nicht für die klinische Spezialisierung ausgebildet.

Die Entwicklung der unterschiedlichen CNS-Berufe verlief sehr differenziert. Die Entfaltung der psychiatrischen CNS ist beispielhaft, da sie die älteste und eine der höchst entwickelten ist. Das erste amerikanische Ausbildungsprogramm für psychiatrisch Pflegende wurde 1880 in Massachusetts eröffnet (Critchley 1985, vgl. Bigbee/Amidi-Nouri 2000), 1943 waren es drei Weiterbildungsprogramme und es wurden schnell mehr. Im Jahre 1954 entstand das erste Masterprogramm durch Rutgers. Wie auch bei den anderen ANP Berufen, schloss die Entwicklung der CNS schon früh die Forschung mit ein.

Im Jahr 1996 gab es 61601 CNS in den USA, 91 % davon waren noch in Rahmen der Pflege tätig. Nur 23 % arbeiteten in speziellen CNS Stellen. 7802 von ihnen waren auch als NP im Einsatz. (vgl. Bigbee/Amidi-Nouri 2000)

Nurse Practitioners

NP entstanden nach den CNS. Ende der 50er und Anfang der 60er Jahre stand die Expansion im traditional medizinischen Bereich im Vordergrund. Die Arbeit als Public Health Nurse bot z.B. einen breiten Spielraum mit einem relativ hohen Grad an Autonomie. Frühzeitig wurden auch die Pflege und das Management bei chronischen Erkrankungen als Arbeitsfelder der NP entdeckt. (vgl. Bigbee/Amidi-Nouri 2000)

NP entstanden, um die epidemiologischen und gesellschaftlichen Veränderungen, insbesondere die Unterversorgung im Bereich der medizinische Grundversorgung (Primary Care), in den ländlichen Gebieten entgegenzuwirken. In diesem Bereich hat die Pflege in den USA ihre Stellung stark ausgeweitet. (vgl. Sachs 2007, S. 105) Zugleich gab und gibt es dort, durch das starke Sozialgefälle, eine Unterversorgung von Bevölkerungsteilen. Hier entstand durch die Medicare- und Medicaid-Programme ein weiteres Arbeitsfeld für Nurse Practitioners. (vgl. ebenda)

Ein Meilenstein oder auch die Geburt der NP-Profession war die Etablierung des ersten pädiatrischen NP-Programm durch Ford und Silver 1965 in Colorado. Wissenschaftliche Untersuchungen ergaben, dass die NPs hoch kompetent in der Festsetzung und Handhabung bei 75 % der behandelten Kinder waren. Zudem vergrößerte sich die Anzahl der Klienten die sich in privaten pädiatrischen Zentren behandeln ließen um 33 %. (Ford & Silver 1967, vgl. Bigbee/Amidi-Nouri 2000)

Eine rasche Entwicklung von Ausbildungsprogrammen für unterschiedliche Patientengruppen, wie Familien, Erwachsene und Kinder sowie für den Einsatz im ländlichen Bereich oder in der Notfallambulanz, wurde politische und berufspolitische gefördert. (vgl. ebenda)

Studien belegten die Effektivität und Effizienz der NP in der Zusammenarbeit mit Ärzten.

Im Jahre 1984 waren es schon 20000 Absolventen von NP Programmen, 1996 gab es 70993 NP. (vgl. ebenda)

Unterschiede zwischen NP & CNS

NP und CNS arbeiten sowohl in den primären als auch in den sekundären Schnittstellen im Gesundheitswesen. Gemeinsam ist beiden Berufsgruppen, dass sie nach Deane (1997) zu unterschiedlichen Zeitpunkten als Reaktionen in der Gesundheitsversorgung entstanden sind. In den Ausführungen von Karen et al (2005) wird beschrieben, dass seit den letzten zwei Dekaden, der Zusammenschluss von CNS und NP erfolgt. Dies wird von Anonymonus (2001), Cooper (1990), Dean (1997), Elder und Bullough (1990), Finke (2000), Hanson und Martin (1990), Hockenberry-Eaton und Powell (1991) Quaal (1999), Shuren (1996), Sposs und Hamric (1983) und Wright (1997) artikuliert. Dean (1997) vertritt die Ansicht, dass die Zusammenführung von CNS und NP nicht nur die Anzahl der Pflegenden mit erweiterter standardisierter akademischer Vorbereitung und Fähigkeiten erhöht, sondern schafft gleichzeitig die Grundlage für Lobbyarbeit und für die Eigenständigkeit der Rolle in Advanced Nursing. Im Ergebnis könnte die Pflegewissenschaft proaktiv auf sich ändernde Bedürfnisse der Gesundheitsversorgung reagieren. Die Mischrolle APN, so Karen et al (2005), umfasst den Kern von Advanced Practice Nursing Kompetenzen, indem sie das Angebot einer umfassenden primären und spezialisierten Versorgung an eine eng definierte komplexe Patientenpopulation beinhaltet.
Studien von Elder und Bullough (1990), Fenton und Brykczynski (1993), Williams und Valdivieso (1994), Lindeke et al. (1997) und Lincoln (2000) beschäftigen sich mit dem Vergleich von CNS mit NP. In der ersten Studien von Elder und Bullough (1990) wurden Übereinstimmungen in den Funktionen und beruflichen Themen festgestellt. Fenton und Brykczynski (1993) zeigen auf, dass es Gemeinsamkeiten in den Bereichen Wissen, Fähigkeiten und Kompetenzen gibt, jedoch Unterschiede in der Rolleneindeutigkeit, Setting und Schwerpunkt der Pflegepraxis. Williams und Valdivieso (1994) zeigen in Ihren Resultaten, dass NP mehr Zeit für die direkte Versorgung aufweisen und CNS gleichverteilt in den Bereichen Praxis, Bildung, Beratung, Forschung und Verwaltung tätig sind. Sie finden keine Evidenz für die Mischung der CNS und NP Rolle. Bei den Ergebnissen der beschreibend, vergleichenden Studie von Lincoln (2000) handelt es sich um die Replikation der von Williams und Valdivieso’s (1994) durchgeführten Untersuchung. Während der grösste Teil der CNS in großen Städten und dort in Krankenhäusern arbeitet, sind die NPs gegenüber den CNS vermehrt in kleinen Städten und ländlichen Region sowie im ambulanten Versorgungssektor tätig. In Zusammenhang mit der Gewichtung der Rollen1 zeigt sich, dass die CNS gegenüber der NP deutlich weniger (50%) in der direkten Pflege tätig ist. Im Vergleich zu den Studien von 1992 und Lindeke et al. (1997) ist zu verzeichnen, dass der Anteil der Zeit die CNS in der direkten Pflegepraxis verbringen, sich nicht verändert hat. Während der Anteil der Beraterrolle bei den NPs konstant bleibt, ist bei den CNS eine Zunahme zu verzeichnen. Die Forschungsrolle verharrt bei CNS und NP auf niedrigem Niveau. In Verbindung mit der Bedeutung der Rolle wurden die Teilnehmer angehalten diese nach Rang zu sortieren.
In allen 3 Studien blieb das Ranking der NPs unverändert. Auf Platz 1: die direkte Pflege, Platz 2: Bildung, Platz 3: Beratung, Platz 4: Forschung und Platz 5: Administration. Anders bei den CNS. In allen 3 Studien blieb die direkte Pflege immer auf Platz zwei. Zwischen 1992 und 1997 fanden Anpassungen zwischen Forschung und Administration ebenso wie zwischen Bildung und Beratung statt. Von 1997 bis 2000 blieb das Ranking unverändert mit 1. Beratung, 2. direkter Pflege, 3. Bildung, 4. Forschung und 5. Administration.
Zusammenfassend zeichnet sich ein Bild, welches die Gemeinsamkeiten von Rollen aber auch Unterschiede in der Gewichtung von CNS und NP darstellt. Die Mischrolle APN würde dementsprechend eine Synthese aus sich gegenseitig ergänzenden CNS und NP Rollen ergeben.

Pflegespezialistin (NP/APN) & Nurse Practitioners

Nurse Practitioners sind nach Frau de Jong (2007) akademisch ausgebildete Pflegende: Sie arbeiten innerhalb der Domäne der Pflege, und innerhalb eines bestimmten (pflegerischen) Spezialismus, in komplexen Pflegesituationen und mit der Aufgabe, die Pflege der einzelnen Patientinnen zu koordinieren und die Kontinuität der Versorgung zu sichern. Sie leisten direkte, bedürfnisorientierte Pflege, wobei sie, wenn nötig und sinnvoll, medizinische Aufgaben übernehmen.

In den Niederlanden haben Nurse Practitioner folgende Aufgaben:

NP in Deutschland

Innerhalb der erweiterten Berufspraxis sieht der DBFK in Abstimmung mit dem Deutschen Pflegerat (DPR) die Aufgaben, Tätigkeiten und Verantwortung einer Nurse Practitioner in Deutschland ausgerichtet auf medizinisch-technische Spezialisierung, Versorgungsangebote für definierte Klientengruppen (Breast Care Nurse in speziellen Zentren, Familiengesundheitspflege), Beratungs- und Trainingsangebote (für Patienten und Angehörige), Casemanagement, Gesundheitsförderung und Prävention, Einrichtung von Pflegepraxen.

Diese Neuordnung der Aufgaben braucht Gesetzesanpassungen, angepasste finanzielle Strukturen und angepasste Zusammenarbeit. Diese Prozesse benötigen Zeit!

Die Qualität der Leistungen von Nurse Practitioner wird innerhalb von internationalen Studien als positiv bewertet. Im medizinischen Bereich sind die Anzahl der auftretenden Fehler bei NPs genauso hoch bzw. gering, wie bei den Ärzten. Jedoch nahmen die Patienten mehr Zeit einer NP in Anspruch als die eines Arztes. (de Jong 2006, S. 700-701)

In vielen Ländern haben sich Nurse Practitioner als sichere und geeignete Leistungserbringer in der medizinischen Grundversorgung durchgesetzt. Oft werden sie als eine effektive, patientenfreundliche und populäre Alternative wahrgenommen und ermöglichen Ärzten, sich um komplexere Gesundheitsprobleme zu kümmern. Dies ist aber nur möglich, wenn Pflegefachkräfte sich fundiert weiterbilden und sich ihr Fachwissen auf Master- oder Doktorstufe aneignen, damit sie seitens der Ärzte wie auch der Öffentlichkeit anerkannt werden. Die zukünftigen demographischen Entwicklungen und der steigende Bedarf an Primärversorgern werden den Druck in Richtung eines Umdenkens und einer Neuausrichtung der Gesundheitsversorgung erhöhen. (Gut 2007, S. 2173)

NP in den Niederlanden

Pflegeexperte, Innovator, Lehrer/Ausbilder, Führungskraft, Vermittler bei der Praxis-Theorie-Vernetzung, praxis- bzw. anwendungsorientierter Forscher. Die Kompetenzen orientieren sich an den Bereichen Patientenfürsorge als praktizierende Pflegeperson und als Regisseur des Sorgeprozesses, der Zusammenarbeit innerhalb der Organisation, in der Rolle als Entwickler und Coach, dem Qualitätsmanagement in der Rolle des praktisch Pflegenden und Forschers.

Bsp.: „Realisierbare Qualität in der Primärversorgung – lernen von einem Niederländischen Praxismodell.“ (Schneider, Dinant, Szecsenyl 2003, S. 303-307)

NP in der Schweiz

In der Schweiz ist die Nurse Practitioner eine Expertin für Patientengruppen mit spezifischen Krankheiten. Sie trägt zur Optimierung von Schnittstellen/Prozessmanagement – Casemanagement bei, auch über die Institutionsgrenzen hinweg. Es besteht ein gesteigerter Beratungs- und Schulungsbedarf wie das Gesundheitssystem zu nutzen ist. Aus diesem Grund ist die Patientenedukation ein wichtiges Aufgabengebiet. Des weiteren gehört die telefonische Beratung von Patientinnen und Angehörigen, präventive Hausbesuche und die Unterstützung von Angehörigen zu Ihren Aufgaben. (Ullmann Bremi 2005, S. 7)