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D. Schalamon

School of Nursing and Midwifery Studies

MSc Nursing Studies (GERMANY)

Besteht die Möglichkeit eine Advanced Practice Nurse in

der forensischen Psychiatrie in Deutschland zu etablieren?

This essay is submitted in partial fulfilment of the requirements of the

Masters Degree in Nursing Studies

Module: Advanced Nursing Practice

Submission : 29. June 2009

Verfasser: Dieter Schalamon

Einleitung

In den letzten Jahren hat sich die Thematik um Advanced Nursing Practice (ANP) immer mehr in Deutschland etabliert. Jedoch hat die Implementierung einer

Advanced Practice Nurse (APN) in der Praxis in Deutschland noch nicht stattgefunden (DNANP 2008). Deshalb untersucht dieses Essay kritisch die Frage, …

„Besteht die Möglichkeit eine Advanced Practice Nurse in der forensischen psychiatrischen Krankenpflege in Deutschland zu etablieren?“.

Die Rolle der Advanced Practice Nurse in der Praxis ist in einigen Ländern wie z. B. in der Schweiz oder in Großbritannien noch am Anfang (Schober et al. 2008). Damit

die Einführung einer Advanced Practice Nurse in der Praxis eine Akzeptanz erfährt, müssen diese Pflegekräfte ein erweitertes und vertieftes Wissen im Bereich der

Ausbildung, Führung und Forschung aufweisen (ICN 2002, Hamric 2005, DbfK 2007,DNANP 2008). Um dieses Kenntnisstand zu erreichen, bedarf es einer anerkannten

klinischen Expertise und einer akademischen Ausbildung auf dem Niveau eines Masterstudiengang (Brown 1998, Hamric 2005, ICN 2002, 2005, Schober et al.

2008). Derzeit gibt es an einigen wenigen deutschen Universitäten einen Masterstudiengang mit der Fachrichtung Advanced Nursing Practice (FH Jena)

(2009). In den meisten Ländern ist das Arbeitsfeld einer Advanced Practice Nurse momentan noch auf einige Bereiche des Gesundheitswesen beschränkt. Diese sind

hauptsächlich Fachbereiche bei denen Beratung, Gesundheitsförderung und Prävention überwiegen (Hamric 2005, Schober et al. 2008). In einer Analyse von

Advanced Nursing Practice führte Schober et al. (2008) eine Auflistung der Praxisdömanen an, in denen das Arbeitsfeld einer Advanced Practice Nurse

dargestellt wird. Unter anderem sind dies die Fachbereiche der Gemeindepflege, Herzkrankheiten, Geburtshilfe, Notfallversorgung, Innere Medizin, Urologie und der

Psychiatrie.

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Ein Fachbereich der Psychiatrie ist die forensische Psychiatrie. Die forensische Psychiatrie beinhaltet die Therapie von psychisch kranken und substanzabhängigen

Straftätern. Damit die Pflegekräfte diesem Aufgabengebiet gerecht werden, sollten sie vertiefte Kenntnisse und klinische Expertise in der Beratung und Forschung

haben. Die Therapieinhalte umfassen im wesentlichen die Verhaltens- und Sozialtherapie und die Gruppentherapie bei dissozialen Persönlichkeitsstörungen,

sowie eine eventuelle medikamentöse Unterstützung bei psychisch gestörten Straftätern (Hax-Schoppenhorst & Schmidt-Quernheim 2008). Basiselemente eines

Therapiekonzeptes ist die Beratung und Unterstützung der Patienten und deren Angehörigen. Hierzu gehören unter anderem der Umgang mit Krisensituationen, das

Auftreten in der Öffentlichkeit und das Verhalten bei Behörden oder Vorstellungsgesprächen. Im Bereich der forensischen psychiatrischen Krankenpflege sind dies

die Aufgabenschwerpunkte einer erweiterten Pflegerolle. Ein weiteres Aufgabenfeld von Pflegekräften in der forensischen Psychiatrie ist die

Gesundheitsförderung. Auch im Bereich der Prävention und Gesundheitsförderung wird von den Pflegekräften ein erweitertes und vertieftes Wissen gefordert (Naidoo &

Wills 2003). Eine Pflegekraft sollte das Therapiekonzept der Verhaltensänderung kennen, wie z. B. Das Modell der Stadien der Veränderung nach Prochaska &

DiClemente (1984). Somit kann die Pflegekraft im Rahmen der Krisenintervention den Patienten beraten und anleiten, um einen Rückschritt in alte Verhaltensmuster

und erneute Delinquenz oder Abhängigkeit zu verhindern. Viele Patienten die eine Drogenabhängigkeit haben, sind sich nicht bewusst, dass ihr Körper nach einer

Therapie nicht mehr an Drogen gewöhnt ist. Daher kann es für sie lebensgefährlich sein, wenn sie einen Rückfall haben und die gleiche Menge an Drogen konsumieren,

wie vor der Entgiftung ihres Körpers (Püschel et al. 1994, Iwersen-Bergmann 2006). Um eine solche lebensbedrohliche Situation bei einem Rückfall vorzubeugen, ist es

Aufgabe der Pflegekraft ihr Fachwissen dem Patienten zu vermitteln und ihn über die Gefahren aufzuklären. Trotz aller Interventionen der Pflegekraft liegt letztendlich die

Entscheidung beim Patienten. In diesen wichtigen Bereichen der Gesundheitsförderung und der Prävention kann es zu Überschneidungen mit dem Tätigkeitsfeld

des Arztes, Psychologen oder Sozialarbeiter kommen (Hax-Schoppenhorst & Schmidt-Quernheim 2008).

Der schwierige Umgang mit den Patienten in einer forensischen Klinik erfordert von allen Berufsgruppen ein hohes Maß an Professionalität. Dennoch kommt es immer

wieder zu Spannungsfeldern innerhalb des multiprofessionellen Teams. Diese Konflikte entstehen überwiegend durch geschickte Manipulation der einzelnen

Teammitgliedern durch die Patienten (Lohmer 2000). Diese Konflikte können nicht nur in der forensischen Psychiatrie auftreten, sondern auch in anderen Bereichen

des Gesundheitssystems. Damit dieser und anderen Problematiken effektiv begegnet werden kann, muss eine Advanced Practice Nurse (APN) eine hohen

Ausbildungsstand vorweisen können. Weshalb eine Pflegekraft einen hohen Ausbildungsstand haben muss, soll anhand

der Entwicklung von Advanced Nursing Practice verdeutlicht werden. Im Verlauf dieser Ausarbeitung wird eine geschichtliche Zusammenfassung über die

Entwicklung von Advanced Nursing Practice und die Gründe für die Einführung dargelegt. Weiterhin soll die Definition von Advanced Nursing Practice betrachtet

werden und welche Anforderungen an die Rolle einer Advanced Practice Nurse gestellt werden. Anschließend werden die Unterschiede einer deutschen Pflegekraft

mit Fachweiterbildung für Psychiatrie und einer Advanced Practice Nurse gegenüber gestellt. Des Weiteren soll das Arbeitsfeld und der Nutzen einer Advanced Practice

Nurse für die Patienten in der deutschen forensischen Psychiatrie analysiert werden. Weiterhin sollen die Überschneidungen mit anderen Berufsgruppen wie Ärzte,

Psychologen und Sozialarbeiter untersucht werden und welche Probleme hierbei auftreten können. In der abschließenden Zusammenfassung wird bewertet, ob die

forensische Psychiatrie in Deutschland zum jetzigen Zeitpunkt die Voraussetzungen zur Etablierung von Advanced Nursing Practice erfüllen kann.

Geschichtliche Entwicklung von Advanced Nursing Practice Der nachfolgende Abschnitt stellt die Entwicklung der erweiterten und vertieften Rolle

der Pflegekräfte in der Praxis dar. Des Weiteren werden die Gründe für die Einführung der erweiterten Pflegerolle betrachtet. Jedoch würde eine ausführliche

Untersuchung der Entwicklung und die Gründe für die Einführung von Advanced Nursing Practice und damit verbundenen Problematiken den Rahmen dieser

Ausarbeitung übersteigen. Daher beschränkt sich diese geschichtliche Zusammenfassung auf die wesentlichen Kernpunkte.

Keeling & Bigbee (2005) untersuchten die geschichtliche Entwicklung von Advanced Nursing Practice. Bereits im 19. Jahrhundert zeichneten sich die ersten Anfänge

einer vertieften und erweiterten Rolle des Pflegepersonals in den USA ab. Ebenso erkannte Florence Nightingale schon frühzeitig, dass der Aufgabenbereich einer

Pflegekraft einer stetigen Weiterentwicklung unterliegen muss. Als sie ihre Schule für Krankenpflege 1860 im Saint Thomas Hospital in London eröffnete, war sie stets

bestrebt die Schülerinnen zur Weiterentwicklung des Pflegeberufes zu ermutigen. In einem Schreiben an die Studentinnen und Absolventinnen schrieb Nightingale (1883):

Die Krankenpflege ist für uns das zentrale Thema. Wenn wir nicht jedes Jahr, jeden Monat, jede Woche Fortschritte machen, dann werden wir zurückfallen. Solange eine

gute Krankenschwester ihren Beruf ausübt, wird sie jeden Tag sagen können, dass sie etwas dazugelernt hat. Schreiten Sie voran oder sie fallen zurück. Streben Sie

immer nach höheren Zielen (Nightingale 1883). Zu Beginn des 20. Jahrhunderts etablierten sich in den USA die erste Pflegespezialisten

in einigen Arbeitsbereichen. In den Bereichen der Anästhesie, Geburtshilfe und Psychiatrie wurden Studiengänge durchgeführt und die ersten

Pflegeexperten gingen hervor. Als 1940 die Krankenhäuser ihre Fachgebiete erweiterten stieg der Bedarf an spezialisierten Pflegekräften und die Vorläufer der

heutigen Clinical Nurse Specialists (CNS) entstanden (Keeling & Bigbee 2005, Schober 2005).

Auf Grund eines unzureichenden Gesundheitssystems in den USA, wobei die arme Bevölkerungsschicht benachteiligt wurde, entstand um 1960 das Berufsbild der

Nurse Practitioner (NP). Schon bald erkannten diese Pflegekräfte, um effektiv arbeiten zu können, bedarf es einer erweiterten Pflegpraxis. Obwohl diese NPs

hauptsächlich bei den mittellosen Patienten und im ambulanten Bereich tätig waren, trafen sie auf erheblichen Widerstand durch andere Berufsgruppen. Insbesondere

sah sich die Ärzteschaft in ihrem Tätigkeitsfeld bedroht (Keeling & Bigbee 2005, Schober et al. 2008). Im Jahre 1992 fasste die American Nurses´ Association (ANA)

und das National Council of State Boards of Nursing (NCSBN) die bis dahin entstandenen Berufsbezeichnung, wie Clinical Nurse Specialists, Nurse Practitioner,

Nurse Anaesthetists und Nurse Midwives unter dem Oberbegriff Advanced Practice Nurse (APN) zusammen (ANA 1997). Weitere Länder erkannten den Nutzen einer

erweiterten Pflegpraxis und führten das Berufsbild verschiedener Pflegeexperten ein. Korea begann 1950 zunächst mit der Etablierung von Hebammen und Anästhesiepflegenden.

Weil Ärzte so gut wie nie vor Ort waren, nahm auch hier, vor allem in den ländlichen Gebieten und Fischerdörfern, der Bedarf an Pflegexperten schnell zu

(Schober & Affara 2001, Kim 2003). Damit die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung gewährleistet werden konnte, wurde 1980 das Berufsbild der

Gemeindepflegekräfte (Community Health Nurse Practitioners, CHNP) geschaffen. Auf Grund ihrer eigenen Bemühungen und dem Beweis der Effektivität ihrer Arbeit,

bekamen sie die gesetzliche Anerkennung. Hieraus folgte im Jahr 2000 der offizielle Titel der Advanced Practice Nurse (Kim 2003).

Auf Grund der Etablierung von Pflegexperten in den USA und Korea, begann Japan zunächst mit Masterstudiengänge in der Pflegeforschung. Mussten aber dann

feststellen, dass diese Akademisierung der Pflegekräfte nicht mit der zunehmenden Diversifikation und Spezialisierung der Medizin mithalten konnte. Daher veränderten

sie Inhalte der Ausbildung und führten 1986 die ersten Certified Nurse Specialists Studienabschlüsse durch. Diese Pflegeexperten bedeuteten eine wesentliche

Kostenersparnis für das Japanische Gesundheitssystem. Bis zum Jahr 1994 folgten weitere Masterstudiengänge für zertifizierte Pflegespezialisten (Certified Nurse

Specialists, CNS & Certified Expert Nurse, CEN).

Bereits 2005 gab es in Japan 139 CNS und 1741 CENs, die nicht nur einen gesetzlich geschützten Titel hatten, sondern auch eine bessere Vergütung erhielten

(ICN 2005b). Im Jahr 1994 setzte auch Taiwan erstmals CNS in der Herzchirurgie ein. Bis zum Jahr 2000 kamen in verschiedenen Fachbereichen weitere CNS hinzu.

Aber erst 2004 wurde eine offizielle Regelung getroffen und sogar ein NP – Beirat gegründet (Chen 2005, Chao 2005). Ebenso folgten Singapur (2003) und Thailand

(2004) mit Zertifizierungen für Advanced Practice Nurses (Singapore Ministry of Health 2005).

Auch in Europa wurde in einigen Ländern die erweiterte Pflegepraxis eingeführt. In United Kingdom kam mit der Einführung der Nurse Practitioner, auf Grund eines

Ärztemangels, die Anerkennung von seitens der Medizin (White 2001). Ebenso führten die Niederlande als Folge eines Ärztemangels 1997 die APN – Rolle

ein. Weitere Länder in Europa, Australien und Mittlerer Osten folgten in den letzten Jahren (Hamric et al. 2005, Schober et al. 2008). Deutschland nimmt hier leider eine

Schlusslichtposition ein. Wie in vielen Bereichen des Pflegefortschritts scheint es zwischen zehn und fünfzehn Jahren zu dauern, bis in Deutschland ein internationaler

Trend umgesetzt wird. Dies ist im wesentlich auf das komplizierte Bildungssystem in Deutschland zurück zu führen (DbfK 2007, DNANP 2008). Zwar besteht seit 1978 für

Pflegekräfte in Deutschland die Möglichkeit eine zweijährige Fachweiterbildung zu absolvieren, aber trotz dieser Weiterbildung haben diese Pflegekräfte keine

erweiterten Kompetenzen, sie bekommen lediglich etwas mehr Geld (DKG 1997). Vergleichbare Berufsbilder, wie CNS, CEN und NP gibt es in Deutschland nicht. Was

wiederum angesichts der allgemeinen Meinungsverschiedenheiten über die einzelnen Berufsbilder nicht unbedingt von Nachteil sein muss. Die meisten

Probleme ergeben sich in der Rollenbeschreibung einer erweiterten Pflegepraxis. Was dazu führt, dass jedes Land für sich eine Definition, Vorgaben und Erwartungen

an die Rollenerweiterung festlegt (Buchan & Calman 2004, Bryant-Lukosius et al. 2004, Schober et al. 2008). Damit ein internationaler einheitlicher Aufgabenbereich

erreicht werden kann, bedarf es einer klaren Definition und Rollenbeschreibung einer Advanced Practice Nurse.

Definition und Rollenbeschreibung einer Advanced Practice Nurse In diesem Abschnitt wird die Definition und Rollenbeschreibung einer Advanced

Practice Nurse anhand verschiedener Modelle kritisch untersucht. Das Modell und die Definition des ICN (2002) wurde vom Autor gewählt, auf Grund der Bemühungen

des ICN eine globale Einheitlichkeit zu erreichen. Die Modelle von Hamric (2005) und Brown (1998) wurden gewählt, weil sie verdeutlichen, dass weitere Faktoren

erforderlich sind, als es das ICN Modell (2002) beschreibt, um die Rolle einer Advanced Practice Nurse zu definieren.

Der International Council of Nurses (ICN) versuchte 2002 eine allgemein gültige Definition für das Berufsbild Nurse Practitioner (NP) / Advanced Practice Nurse

(APN) festzulegen (ICN-PR 2002).

Eine NP / APN ist eine examinierte Pflegekraft mit Grundausbildung, die Expertenwissen erworben hat, komplexe Entscheidungen treffen kann und

über klinische Kompetenzen für eine erweiterte Pflegepraxis verfügt, wobei deren Merkmale vom Kontext und/oder Land bestimmt werden, in dem die

Pflegekraft ihre Arbeitserlaubnis erworben hat. Als Zugangsvoraussetzung wird ein Mastertitel empfohlen (p. 19).

Die wesentlichen Kernpunkte dieser Definition sind das Expertenwissen, die komplexe Entscheidungsfindung, die klinischen Kompetenzen, die erweiterte

Pflegepraxis und die Graduierung als Master. Eine eindeutige Identifizierung eines Berufsbildes durch eine klare Definition legt das Fundament für alle weiteren

Rollenbeschreibungen (Styles & Affara 1997). Dennoch gab es nach der Umfrage und der Definition von NP / ANP durch den ICN weiterhin Unklarheiten (ICN 2001,

ICN 2002). Im wesentlichen bestand die Problematik in dem Rollenverständnis, der Herstellung und Evaluierung von Pflegekompetenzen (Roodbol 2004). Auf Grund der

bereits entstandenen erweiterten Pflegepraxis in einigen Ländern, waren mit Schwierigkeiten bei der Etablierung eines globalen, vereinheitlichten Berufsbildes zu

rechnen (Bryant-Lukosius et al. 2004, Schober et al. 2008). Mittlerweile gibt es in einem Punkt einen globalen einheitlichen Konsens für Advanced Nursing Practice.

Dieser Konsens ist die unabdingbare universitäre Ausbildung und Zertifizierung dieser Pflegerolle.

Box 1: Der ICN (2002) beschreibt die Merkmale einer Advanced Practice Nurse wie folgt:

Diese Merkmale beschreiben die Rolle einer APN zwar nicht explizit, bieten aber dadurch den Ländern die Möglichkeit einer Adaption bereits bestehender erweiterter

Pflegerollen. Die Merkmale einer APN sind hier als Ziele zu betrachten, an denen sich die Rollenentwicklung orientieren kann. Im Vergleich zu den Modellen von

Hamric (2005) (siehe Box 3) und Brown (1998) (siehe Box 2) vernachlässigt das ICN – Modell (2002) die Umfeldbedingungen und die Patientenorientierung. Des Weiteren

können bei dieser Rollenbeschreibung Probleme in der Evaluierung der Pflegekompetenzen auftreten. Wie bereits der ICN (2002) in seiner Definition einen Mastergrad

als Zulassungsvoraussetzung empfahl, beschreiben das Hamric – Modell (2005) in den Primärkriterien und der Bezugsrahmen von Brown (1998) in der Rollenlegitimierung

die universitäre Ausbildung und die Zertifizierung für eine Advanced Nursing Practice. Die signifikanten Unterschiede vom Hamric – Modell (2005) liegt in

der Unterteilung. Hamric betrachtet nicht nur die Ausbildung, Pflegepraxis und Reglementierung, sondern auch das komplexe Umfeld einer erweiterten

Pflegepraxis. Jedoch treten bei allen in der Vorstellung für die Kompetenzen, Rollenmerkmale und dem Arbeitsfeld einige Unterschiede auf. Bereits in der

Terminologie kann es zu Unterschieden kommen. Die Qualität einer erweiterten Pflegerolle wird generell als Rollenmerkmale beschrieben. Wobei sich die

Kompetenzen einer Advanced Practice Nurse auf die gute Erledigung von definierten Ausbildung:

• gehobener Ausbildungsstand
• formale Anerkennung der

Ausbildungsprogramme

• ein formales Lizenzierungs-,

Registrierungs-, Zertifizierungs- oder Anerkennungssystem Pflegepraxis:

• die Fähigkeit, Forschung,

Studium und klinisches Management zu verbinden

• Case Management

• Ausgeprägte Fähigkeiten,

Assessments durchzuführen und Entscheidungen zu treffen

• anerkannte, ausgeprägte

klinische Kompetenzen

• die Fähigkeit, Angehörige anderer Gesundheitsberufe zu beraten

• Anerkennung als erste Anlaufstelle im Gesundheitswesen

Regulierungsmechanismen:

• das Recht eine Diagnose zu stellen

• die Berechtigung,

Medikamente und Behandlungen zu verordnen

• das Recht an andere

Gesundheitsexperten zu überweisen

• das Recht, Krankenhauseinweisungen zu veranlassen

• Titelschutz

• Spezifische, die APN betreffende Gesetzgebung

Standards bezieht. Dennoch werden in der Literatur die Begriffe Merkmale und Kompetenzen oft synonym verwendet, was häufig zur Verwirrung führt. Dadurch wird

die Entwicklung klarer Konzepte für eine erweiterte und vertiefte Pflegepraxis erschwert (Bryant-Lukosius et al. 2004, Schober et al. 2008).

Einen anderen Ansatz der Rollenbeschreibung stellte Brown in ihrem Bezugsrahmen für Advanced Nursing Practice vor (Brown 1998). In diesem Modell werden

nicht nur die Tätigkeiten beschrieben, sondern auch der Kontext. Brown betrachtet die Pflegeorientierung ebenso, wie die Fertigkeiten einer erweiterten Pflegerolle. Das

Modell von Brown (1998) untergliedert die APN Rolle in die vier Hauptbereiche der Umgebungsbedingungen, Rollenlegitimierung, Advanced Practice Nursing und

Ergebnisse (Brown 1998, Hamric 2005, Schober et al. 2008).

Box 2: Bezugsrahmen für Advanced Nursing Practice von Brown (1998)

Umgebungsbedingungen

Gesellschaft, Gesundheitsökonomie, lokale Gegebenheiten, Pflegeberuf

Advanced Nursing Practice Community

Rollenlegitimierung

Universitäre Ausbildung

Zertifizierung

Lizenzierung

Advanced Practice Nursing

klinische

Arbeitsfeld Kompetenzen

Advanced Clinical Practice

Management der Beteiligung des

Umgebungsbedingungen Pflegeberufes am gesundvon

Dienstleistungen heitspolitischen Diskurs

klinische

Pflege

Ergebnisse

Patienten

Gesundheitssystem

Pflegeberuf

Einzelperson

Das Modell von Brown (1998) berücksichtigt zusätzlich die Umgebungsbedingungen  und Ergebnisse, welche beim ICN – Modell (2002) überhaupt nicht erwähnt werden.

Dadurch kann Advanced Nursing Practice integrativ und umfassend betrachtet werden. Beide, Brown (1998) wie auch Hamric (2005) beziehen bei der Anpassung

die Umgebungsfaktoren in Betracht. Diese haben einen wesentlichen Einfluss auf das Wachstum und die Entwicklung von Advanced Nursing Practice. Des Weiteren

bietet das Modell von Brown (1998) die Möglichkeit die Pflegepraxis zu evaluieren und die Ergebnisse messbar zu machen.

Das aktuelle Modell von Hamric (2005) beinhaltet alle Fachgebiete von Advanced Nursing Practice, die derzeit in der Literatur untersucht wurden. Darin wurden

sämtliche Korrekturen und Veränderungen berücksichtigt, die sich auf Grund der praktischen Erfahrungen ergeben haben. Weiterhin berücksichtigt das Modell die

intensivierte Forschung und die theoretischen Grundlagen (Hamric 2005, Schober et al. 2008).

Box 3: Hamric`s Modell von Advanced Nursing Practice (Hamric 2005)

Primärkriterien:

• universitäre Ausbildung
• Zertifizierung Patienten/ Familien stehen im Mittelpunkt

Zentralkompetenz:

• direkte klinische Pflegeerfahrung

Kernkompetenzen:

• Fähigkeit, Beratungen durchzuführen
• Forschungsfähigkeiten
• Fähigkeit, ethnische Entscheidungen zu treffen

• Teamfähigkeit
• klinische u. berufspolitische Führungsqualitäten
• hervorragende Coaching- u. Führungsqualitäten

Umgebungsbedingungen:

• Organisationsstruktur und –kultur
• Ergebnisevaluierung u. Leistungssteigerung
• unternehmerische Aspekte
• Regulierungs- u. Zulassungsbedingungen
• Marketing u. Vertragsabschlüsse
• gesundheitspolitische Überlegungen
• Kostenerstattungs- / Finanzierungsmechanismen

Das Model von Hamric (2005) nennt messbare Kriterien als Zentral- oder Kernelemente. Diese müssen vorhanden sein, damit eine Pflegekraft als eine

Advanced Practice Nurse anerkannt wird. In diesem Model stehen die pflegerischen Fähigkeiten im Vordergrund. Die Anwendung diesen Modells in der Praxis sieht vor,

dass eine Pflegekraft zunächst die Primärkriterien erfüllt. Anschließend werden diese um die Kernkompetenzen in der klinischen Praxis erweitert. Somit interagieren die

klinische Praxis mit den erweiterten Kompetenzen im Kontext zu den Umgebungsbedingungen. Während beim Hamric Modell (2005) die Umgebungsbedingungen die

anderen Elemente umschließen und ständig beeinflussen, werden beim Modell von Brown (1998) die Rollenlegitimierung, die erweiterte klinische Praxis und die

Ergebnisse davon abgeleitet (Brown 1998, Hamric 2005, Schober et al. 2008). In der Literatur wird die Rollenbeschreibung anhand von Kernkompetenzen kritisch

diskutiert (Girot 2000, Watson et al. 2002). Trotz der Kritiken halten die Aufsichtsbehörden daran fest. Ihrer Ansicht nach kann anhand von Rollenkompetenzen die

erweiterte und vertiefte Pflegepraxis nachgewiesen werden (McAllister 1998). Durch den Nachweis wird das Ergebnis messbar und somit ist auch eine Qualitätssicherung

gewährleistet. Rollenbeschreibung einer APN in der forensischen Psychiatrie in Deutschland In der forensische Psychiatrie werden Straftäter behandelt, die verschiedene

psychische Erkrankungen oder Störungen aufweisen. Damit die Rollenbeschreibung einer APN analysiert werden kann, müssen die Aufgabenbereiche einer Pflegekraft

untersucht werden. Bei der Aufnahme des Patienten wird ein Patienten – Assessment durchgeführt (Schmidt-Quernheim & Hax-Schoppenhorst 2008). In diesem Assessment wird von

der Pflegekraft eine biografische Anamnese des Patienten erarbeitet. Durch diese Daten erfährt die Pflegekraft Einzelheiten über die Kindheit, schulischer u. beruflicher

Werdegang. Des Weiteren wird deutlich, wie selbständig der Patient bisher war und welche Ressourcen vorhanden sind. Anhand dieser Information erarbeitet die

Pflegekraft im Rahmen des Pflegeprozesses eine Pflegeplanung, formuliert Pflegeziele und erstellt eine Pflegediagnose (Gordon 2008). Der Pflegeprozess

gliedert sich in den Beziehungsaufbau zum Patienten, das Assessment und die Pflegediagnose (Alfaro-LeFevre 2002, Wilkinson 2008). Ein wichtiger Bestandteil der

Pflegeaufgaben im Pflegeprozess ist die Bezugspflege. Im Rahmen der Bezugspflege nimmt die Pflegekraft für den Patienten die Position eines Beraters und

Vertrauten ein (Bauer 2001, Scherm 2007). Die Pflegekraft unterstützt und berät den Patienten während seiner gesamten Therapiezeit. Dazu benötigt die Pflegekraft eine

umfangreiche praktische Expertise, vertiefte Kenntnisse in der Verhaltenstherapie und Fähigkeiten eine beweisbare Beurteilung über den Patienten abzugeben (Georg

2004).

Durch das Assessment hat die Pflegekraft die Möglichkeit eine Pflegediagnose zu erstellen. In diese Diagnose fließen die Beobachtung, das Interview, die körperliche

Untersuchung und die Ressourceneinschätzung mit ein. Basierend auf diesen Erkenntnissen muss die Pflegekraft eine Entscheidung treffen, welche Interventionen

für den Patienten auszuwählen, zu planen oder durchzuführen sind. Da der Pflegeprozess stets fortschreitet, bedarf es im Verlauf der Therapie eines erneuten

Assessments, um die Pflegediagnose zu aktualisieren. Damit verbunden ist auch die Anpassung der Pflegeplanung und die Evaluierung der bisher erreichten Pflegeziele

(Alfaro-LeFevre 2002, Lunney 2007, Wilkinson 2008). Auf Grund dessen, dass dem Patienten nur eine verantwortliche Pflegekraft zur Seite gestellt ist, kann wesentlicher

schneller eine Vertrauensebene erreicht werden und der Patient lässt sich früher auf das Therapiekonzept ein. Ebenso haben die Angehörigen eine Bezugsperson, mit

der sie in Kontakt treten können (Schmidt-Quernheim & Hax-Schoppenhorst 2008). Analysiert man nun den Aufgabenbereich einer Pflegekraft in der forensischen

Psychiatrie und vergleicht diesen mit der Rollenbeschreibung einer Advanced Practice Nurse nach dem Modell von Hamric (2005), ergibt sich folgende

Feststellung. Hamric (2005) beschreibt in den Primärkriterien, Zentralkompetenz, Kernkompetenzen und Umgebungsbedingungen von Advanced Nursing Practice

Fähigkeiten und Kenntnisse, die auch von einer Pflegekraft in der forensischen Psychiatrie erwartet werden. Somit umfasst der Aufgabenbereich einer Pflegekraft

der forensischen Psychiatrie in Deutschland auch Teile der Rollenbeschreibung einer Advanced Practice Nurse (siehe Box 3). Durch diese erweiterte Rolle der Pflege

kann es durchaus zu Überschneidungen mit anderen Berufsgruppen kommen.

Vergleich: Advanced Practice Nurse und Deutsche Fachpflegekraft für

Psychiatrie

In diesem Abschnitt wird die Ausbildung einer Advanced Practice Nurse (APN) mit der Ausbildung einer deutschen Fachpflegekraft für Psychiatrie verglichen. Zunächst

werden die prinzipiellen Charakteristiken einer APN betrachtet und die Notwendigkeit einer graduierten Ausbildung analysiert. Anschließend werden die Ausbildungsinhalte

einer deutschen Fachpflegekraft für Psychiatrie untersucht und die wesentlichen Unterschiede zu einer Advanced Practice Nurse kritisch gegenüber gestellt.

Die prinzipiellen Charakteristiken einer Advanced Practice Nurse werden von verschiedenen Organisationen gleich beschrieben (ICN 2002, The Scottish

Government 2008, DNANP 2008). Eine APN soll die Fähigkeit zum selbständigen praktizieren besitzen. Die Freiheit haben ein Urteil über das Handeln abzugeben und

die Verantwortung dafür tragen können. Weiterhin soll eine APN kritisch denken können, damit sie ihr Urteil interpretieren, analysieren, evaluieren und richtig folgern

kann. Zudem soll eine APN ein hohes Maß an Entscheidungsfindung und Problemlösung besitzen. Die Pflege soll auf Werten basieren, die den Patienten zu

einem gleichberechtigten Partner machen. Weiterhin sollen APNs ein hohes Maß an eigenen Werten und Überzeugungen besitzen und auf einer positiven und

konstruktiven Weise arbeiten. Des Weiteren ist es wichtig, das eine APN eine beweisbasierte Pflege durchführt und somit positiv auf das Rollenbild einwirkt (Brown

1998, ICN 2002, Hamric 2005, The Scottish Government 2008, Schober et al. 2008). Zudem orientieren sich die Ausbildungsinhalte einer APN nicht nur an der Theorie

und Praxis, sondern beziehen auch die Forschung, Führung und Ausbildung mit ein (Brown 1998, Hamric 2005, ICN 2005, Schober et al. 2008). Damit alle

Anforderungen an das Rollenbild einer ANP erfüllt werden können, bedarf es eines Masterstudiengang. Im Framework for Higher Education Qualification (FHEQ) stellt

die Quality Assurance Agency (QAA) (2008) die Vorgaben für England, Wales und Nordirland vor. In diesem FHEQ wird ein Mastergrad auf dem Level 7 von 8

angegeben. Ein Student hat den Mastergrad erreicht, wenn er nachfolgende Fähigkeiten aufweisen kann.

Box 4: Descriptor for a higher education qualification at level 7: Master’s degree

(QAA 2008 p. 20, 21)

Der ICN (2005) versucht, dass die Ausbildung für eine APN international auf einem einheitlichen Level stattfindet. Dies ist jedoch sehr schwierig. Weil Länder die bereits

mit einer erweiterten Pflegepraxis arbeiten und ein Ausbildungsprogramm etabliert haben, sich womöglich weigern, ihr Programm und Akkreditierung den Vorgaben des

ICN (2002) anzupassen.

• a systematic understanding of knowledge, and a critical awareness of current problems

and/or new insights, much of which is at, or informed by, the forefront of their academic

discipline, field of study or area of professional practice

• a comprehensive understanding of techniques applicable to their

own research or advanced scholarship

• originality in the application of knowledge, together with a

• practical understanding of how established techniques of research

and enquiry are used to create and interpret knowledge in

the discipline

• conceptual understanding that enables the student:

to evaluate critically current research and advanced scholarship in the discipline

to evaluate methodologies and develop critiques of them and, where appropriate, to

propose new hypotheses.

Typically, holders of the qualification will be able to:

• deal with complex issues both systematically and creatively, make sound judgements in

the absence of complete data, and communicate their conclusions clearly to specialist

and non-specialist audiences

• demonstrate self-direction and originality in tackling and solving problems, and act

autonomously in planning and implementing tasks at a professional or equivalent level

• continue to advance their knowledge and understanding, and to develop new skills to a

high level.

And holders will have:

• the qualities and transferable skills necessary for employment requiring:

the exercise of initiative and personal responsibility

decision-making in complex and unpredictable situations

the independent learning ability required for continuing professional development.

Gemäß den Visionen des ICN sollen Reglementierungsmodelle folgende

Ausbildungsstandards erfüllen (Styles & Affara 1997; ICN 2005):

1. Die Programme bereiten die Pflegekräfte auf eine Tätigkeit vor, die über das

übliche Maß einer Pflegetätigkeit hinausgeht. Die Studierenden sollen ihre

Kenntnisse erweitern, Erfahrungen und Fertigkeiten erwerben, damit sie in

ihrer erweiterten Rolle kompetent arbeiten können.

2. Die Programme sollen die Pflegekraft auf den Einsatz in dem jeweiligen

Gesundheitssystem vorbereiten, damit sie ihre Rolle in einem anerkannten

Arbeitsfeld gänzlich erfüllt.

3. Die Ausbildungsinhalte sollen von qualifizierten Lehrkräften vermittelt werden.

4. Die Programme müssen von autorisierten Stellen akkreditiert werden.

5. Die Programme sollen ein lebenslanges Lernen und die Erweiterung der

Kompetenzen ermöglichen.

Wenn man diese, eigentlich nur grob gehaltene Inhalte bewertet, dann setzen diese

Ausbildungsstandards voraus, dass die Pflegekräfte ein umfangreiches Fachwissen

bereits vorweisen kann. Das Programm baut auf diesem Fachwissen auf und

vermittelt erweiterte und vertiefte Fähigkeiten. Diese Fähigkeiten werden in

Kompetenzen gegliedert, wie bereits im Hamric – Modell (2005) in den

Kernkompetenzen und Umgebungsbedingungen aufgezeigt (siehe Box 3).

Im Vergleich zu einer Advanced Practice Nurse soll nun die Ausbildung einer

deutsche Fachpflegekraft für Psychiatrie betrachtet werden. Die Fachausbildung

einer Pflegekraft für Psychiatrie umfasst eine zweijährig berufsbegleitende

Weiterbildung. Diese gliedert sich in 240 Stunden theoretischer, 480 Stunden

praktischer Unterricht, sowie 85 Wochen praktische Weiterbildung (DKG 1997).

Box 5: Die Inhalte der Weiterbildung nach den Richtlinien der Deutschen

Krankenhausgesellschaft (DKG 1997)

Wie an der Aufgliederung der Inhalte zu erkennen ist, liegt der überwiegend Teil der

Ausbildung im Praxisbezug. Was jedoch kritisch erwähnt werden muss, ist die

Tatsache, dass weder in der theoretischen noch in der praktischen Ausbilden ein

Augenmerk auf pflegewissenschaftliche Erkenntnisse gelegt wird. Die Richtlinien der

Deutschen Krankenhausgesellschaft empfehlen nur die Ausbildungsinhalte, die

Anzahl der Stunden und die Prüfungskriterien (DKG 1997). Die Deutsche

Krankenhausgesellschaft hat keinen rechtlichen Status und kann daher nur

Empfehlungen geben. In Bezug auf die Kompetenzen nach der Ausbildung und

Evaluierung der Effektivität der Weiterbildung wurden keine Empfehlungen erstellt.

Selbst der Anspruch auf eine höhere Vergütung wird in den Richtlinien nicht erwähnt.

Zudem ist die Anerkennung der Weiterbildung bei den Ärzten gering, da es keine

akademische Ausbildung ist.

Theoretische Ausbildung

Psychiatrisch– medizinische

Grundlagen, insbesondere

Krankheitslehre

Sozialwissenschaftliche und

psychologische Grundlagen

Therapeutische -

pflegerische Grundlagen

Praktische Ausbildung

Verhaltens- und Verlaufsbeobachtung,

Ausarbeitung

von Berichten

Umgang mit Patienten,

Angehörigen, Mitarbeitern u.

anderen Berufsgruppen

Einzel- und Gruppengesprächen

Planung, Vorbereitung,

Durchführung und Auswertung

von Aktivierungsgruppen

(z.B. Spiel u. Sport)

Durchführung und Leitung

von Patientenversammlungen

Gesprächsgruppen über

Probleme im Umgang mit

Patienten führen, Anleitung

von Schülern, Praktikanten

und Mitarbeitern

Praxisgespräche, Erörterung

der Möglichkeiten und

Schwierigkeiten bei der Übertragung

des Erlernten in das

eigene Arbeitsfeld

Praxiseinsätze

Stationäre Behandlung /

Versorgung der Patienten in

der Allgemein Psychiatrie

Stationäre Behandlung /

Versorgung von Ahängigkeitskranken

Stationäre Behandlung /

Versorgung von gerontopsychiatrischen

Patienten

Teilstationäre Einrichtungen

und / oder Institutsambulanzen

komplementäre Dienste und

Einrichtungen (z.B. Wohnheime,

Gesundheitsämter,

Werkstätten)

Will man nun die Ausbildung einer deutschen Fachpflegekraft für Psychiatrie und

einer Advanced Practice Nurse vergleichen, wird schnell deutlich, dass dies

unmöglich ist. Die Ausbildungsinhalte einer Fachpflegekraft sind überwiegend auf die

praktische Anwendung ausgerichtet. Es fehlen elementare wissenschaftliche Inhalte.

Daher kann eine deutsche Fachpflegeausbildung lediglich die Voraussetzung für ein

Studium in Advanced Nursing Practice darstellen (Brown 1998, ICN 2002, Hamric

2005, QAA 2008, The Scottish Government 2008, Schober et al. 2008). Der Grund

dafür ist ein generelles Problem des deutschen Bildungssystems im Gesundheitswesen.

Eine Pflegekraft hat zwar die Möglichkeit sich nach der Ausbildung weiter zu

bilden, dies ist aber nur auf einer unteren Bildungsebene möglich. Der Zugang zu

einem universitärem Studium wird durch die Zulassungsvoraussetzungen, wie Abitur

oder Fachabitur erschwert. Klinische Erfahrung werden hierbei kaum berücksichtigt

(DKG 1997, DbfK 2007, DNANP 2008).

Konflikte und Überschneidungen mit anderen Berufsgruppen

Wie bereits in der Einleitung und der Rollenbeschreibung erwähnt, kann es während

der Arbeit mit forensischen Patienten in einem multiprofessionellen Team

vorkommen, dass sich die Aufgabeninhalte der Pflegekraft mit den Aufgaben anderer

Berufsgruppen überschneidet. Hieraus können durchaus Konflikte unter den

Berufsgruppen entstehen, welche die Patienten zur Spaltung des Teams nutzen

(Rauchfleisch 1996a, Duncker 1999).

Durch die Bezugspflege ist die Pflegekraft in alle Aktivitäten des Patienten involviert.

Daher kommt es auch oft vor der Entlassung des Patienten zu Überschneidungen

mit dem Aufgabenbereich des Sozialarbeiters (Lohmer 2000, Georg 2004, Wilkinson

2008). Diese ist zuständig für die Regelung der Geldangelegenheiten, Wohnungssuche

oder die Unterbringung in einem Übergangswohnheim. Dennoch sucht der

Patient den Rat der Pflegekraft und erwartet von der Person seines Vertrauens eine

unterstützende Beratung. Würde hier die Pflegekraft einfach auf den Sozialarbeiter

verweisen, würde die Beziehung zum Patienten schlechter werden, weil er sich im

Stich gelassen fühlt. In einer solchen Situation muss die Pflegekraft entscheiden,

was wichtiger ist, der Vertrauensverlust des Patienten, oder der eventuelle Konflikt

mit dem Sozialarbeiter.

Die Pflegekraft muss sich, um den Resozialisierungserfolg nicht unnötig zu

gefährden, für die Aufrechterhaltung der Beziehung zum Patienten entscheiden.

Ein weiterer Konflikt in der forensischen Psychiatrie ergibt sich in der Zusammenarbeit

mit den Ärzten und Psychologen. Auslöser ist hauptsächlich der Umstand,

dass die Pflege eine Diagnostik betreibt (Lohmer 2000, Georg 2004, Lunney 2007,

Gordon 2008). Bisher lag das Vorrecht eine Diagnose zu erstellen bei den Ärzten

und Psychologen. Auf Grund dessen, dass die Erstellung von Pflegediagnosen eine

neue Rolle für die Pflegekräfte ist, orientieren sie sich noch überwiegend bei den

Pflegemaßnahmen an der medizinischen Diagnose. Damit diesem Konfliktpunkt

begegnet werden kann, muss sich das Pflegepersonal fortbilden. Ein aussagekräftige

Pflegediagnose erfordert von den Pflegekräften das Üben einer kritischen Denkweise,

das analysieren komplexer Fälle und Pflegeassessmentübungen (Collier et al.

1998, Price 2005, Lunney 2007). Je sicherer die Pflegekräfte mit den Pflegediagnosen

umgehen können und umso erweiterter ihr Wissenstand ist, desto weniger

Konflikte werden auftreten.

Zusammenfassung

Diese Ausarbeitung hatte zum Ziel, die Frage zu beantworten, besteht die

Möglichkeit eine Advanced Practice Nurse in der forensischen Psychiatrie in

Deutschland zu etablieren.

Diese Frage kann derzeit generell mit einem NEIN beantwortet werden. Die Gründe

hierfür liegen hauptsächlich darin, dass die Voraussetzungen, wie sie der ICN

(2002), Brown (1998) und Hamric (2005) beschreiben nicht gegeben sind.

Derzeit gibt es zwar Masterstudiengänge in Advanced Nursing Practice (FH Jena

2009) in Deutschland, aber keine klare Definition des Arbeitsfeldes. Des Weiteren

sind in Deutschland noch keine rechtlichen Grundlagen geschaffen worden, die

eindeutig festlegen, mit welchen Kompetenzen und Rechten eine Advanced Practice

Nurse im Gesundheitssystem versehen wird.

Betrachtet man jedoch den Aufgabenbereich einer Pflegekraft in der forensischen

Psychiatrie, erkennt man, dass diese bereits schon jetzt viele Tätigkeiten durchführen,

die der Rollenbeschreibung einer Advanced Practice Nurse gleichgestellt

sind (Brown 1998, ICN 2002, Hamric 2005, QAA 2008, The Scottish Government

2008, Schober et al. 2008). Aus Sicht des Autors sind die Pflegekräfte in

Deutschland willens und bereit eine erweiterte und vertiefte Pflegepraxis

anzuwenden. Somit obliegt es der deutschen Regierung, die rechtlichen Grundlagen

für die Etablierung einer Advanced Practice Nurse zu schaffen. Zudem muss die

Regierung klar festlegen, welche Zulassungsvoraussetzungen erfüllt sein müssen,

das Ausbildungsniveau und die offizielle Anerkennung im Gesundheitssystem.

Hierbei wäre es nur von Vorteil, wenn die Vorgaben des ICN (2002, 2005) beachtet

werden, um eine einheitliche Ausbildung zu gewährleisten.

Ein weiteres Argument, das für eine baldige Regulierung und Einführung von

Advanced Nursing Practice spricht, ist die Verschlechterung des deutschen Gesundheitssystemes.

In den letzten Jahren wurde von den Patienten immer mehr verlangt,

sich an den Kosten für den Arztbesuch oder für die Medikamente zu beteiligen

(Presseanzeiger 2008). Zudem wurden die Arztrechnungen von den Krankenkassen

gekürzt, so das schon einige Ärzte ihre Kassenzulassung zurückgaben und nur noch

privatversicherte Patienten behandeln. Was wiederum auf absehbare Zeit zur Folge

haben wird, dass ein Mangel an Ärzten entsteht (Welt online 2009). Um diesen

Engpass zu vermeiden, sollte die deutsche Regierung jetzt reagieren und die

Etablierung von Pflegexperten fördern.

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